中医治疗质量评价策略及示范运用探讨

1背景与研究内容随着中医临床的快速发展,临床文献的发表量呈跳跃式增加,计算机及网络技术的广泛应用也使医学文献轻而易举地海量呈现在每一个读者眼前,如何在有限时间内全面掌握有用信息成为制约临床医生和科研职员研究水平及深度的关键问题,知识服务取代传统的信息服务成为未来趋势。同时,现代医学已由经验医学模式向循证医学模式发展,大规模的文献评价工作已经被开展,目的是将科学、可靠、有临床价值的文献应用于临床、教学、科研和卫生方案的制定之中。但目前,中医临床文献评价基本上还处于鉴戒循证医学和临床流行病学方法的初步阶段,没有建立适合中医临床实际的评价方法,因此利用中医临床证据以支持临床决策的首要问题就是建立适合中医自己的证据等级体系。中医治疗不同于西医,它以辨证论治为基础,方剂配伍是其特点,方剂配伍的公道性在临床文献评价中具有重要的意义,方剂之间既不完全相同,也不完全相异,往往是围绕某些常见药物进行加减变化,这就是中医基本方的雏形,体现出了方剂群中内在变化规律,这是中医临床文献评价可以利用的切入点。根据以上现状分析,本研究以中医治疗文献的综合评价与利用为目的,通过中医治疗文献证据等级体系及方剂树形分析算法的建立,搭建起中医治疗文献评价的方法学基础,并对评价过程进行规范化处理,形成一套可操纵的方剂数据综合评价方法,在此基础上搭建中医临床辅助决策平台以促进证据利用,最后以病毒性心肌炎的中医药治疗文献为示范,进行证据评价与利用,以此对本研究所建立的方法学进行验证。2建立中医治疗文献证据等级体系临床证据等级划分是循证医学评价临床文献的重要依据。不同的临床研究设计是为了实现不同的目的,其证实因果关系的能力和预期的潜在偏倚都不尽相同,提供的证据可靠性也各不相同,为了获得最可靠证据需要对临床文献的质量划分等级。2.1西医临床证据等级划分方法与问题目前西医广泛接受和使用的临床证据等级划分方法主要包括:澳大利亚国家卫生与医学研究委员会的证据等级、美国国家临床指南交换所的证据等级、牛津大学循证医学中心的证据等级。研究西医临床文献质量证据等级体系形成与发展的历史及其所发挥的作用,我们可以发现证据分级是筛选海量临床信息以取得最优证据的有效方法,证据等级的划分方法随着实践领域的变化和研究的深入也在不断发生变化。因此,对有别于西医理论与实践的中医临床来说,建立自己的证据等级体系是评价中医药临床治疗文献质量的必要条件。2.2中医治疗文献的证据等级划分方法与原则中医临床与现代医学的一个明显区别是其坚持辨证论治。经过数千年的发展与临床检验,辨证论治体系已趋于成熟和稳定,成为中医学的主要特征之一,是中医熟悉和治疗疾病的基本原则和核心内容。首先,本文以“辨证论治”作为评价中医临床治疗文献质量等级的第一要素,并将辨证论治的研究列为Ⅰ级证据,目的在于筛选一批合乎中医理论体系和发展规律、并能体现中医治疗特色上风的文献,以便获得高质量临床治疗方案。有些研究文献固然没有进行证候诊断,但在治疗过程中却应用了辨证论治的方法,并根据病人症状的不同对方剂进行了一定的加减变化,这类文献在本研究中被定义为非严格辨证论治研究,由于其没有明确的证候诊断,难以进行同类证据的比较、分析、整合,故列为Ⅱ级证据。还有一些研究未采用中医辨证论治方法,而是根据西医对疾病的熟悉,或西药药理研究成果,将中药作为植物药使用,没有运用中医理论,这类文献在本研究中被定义为非辨证论治文献,列为Ⅲ级证据。在本研究中,Ⅱ、Ⅲ级文献一般不予利用。其次,本文以临床研究的类型作为治疗文献证据等级划分的第二要素。从循证医学的角度看,各种临床研究方法由于设计、实施方案的不同,终极结果的可靠性也不同;而从中医学的角度看,各种临床研究方法在验证中医治疗方案的可靠性及可重复性上有着不同的参考价值。RCT因其为群体性研究的最优设计所获得的结果最为可靠,故列为Ⅰa等级;其它临床试验方法,如非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列研究等,获得结果的可靠性和可重复性稍有不同,但均弱于RCT,故皆列为Ⅰb等级;专家经验总结一般均进行了较高的理论概括,有着较强的实践指导意义,尤其是对有较深造诣专家治疗体会的高质量总结,浓缩了专家数十年实践积累的珍贵经验和教训,具有非常大的鉴戒价值,因此列为Ⅰc证据;中医医案完整地记录了中医诊疗经过,其中往往夹杂特殊的辨证用药或特殊的诊疗情况,亦有一定的参考价值,但其可靠性和可重复性相对较低,因此列为Ⅰd等级。最后,以设计方案及完成质量作为等级划分的第三要素。考虑到每种类型研究中均存在设计缺陷或实施不利的可能,故根据各自特点分别进行分析评价,如下所示。评分标准(暂定):每一项为1分,得分≥10分者为高质量文献。评分标准(暂定):每一项为1分,得分≥10分者为高质量文献。评分标准(暂定):每一项为1分,得分≥7分者为高质量文献。评分标准(暂定):每一项为1分,得分≥5分者为高质量文献。3.方剂树形分析算法中医临床治疗文献质量等级的建立,使得我们能够获得符合中医理论与实践的高质量治疗文献,但高质量文献中的治疗方案很难是一致的,尤其是使用的方剂更是千差万别,其间的差别或很小,或相去甚远,这给最佳方案的筛选造成了巨大的困难。尽管如此,高质量治疗文献使用的方剂间仍存在一定的相关性,仍有一定的规律可循,这就是方剂“基本方”现象,即以某几个中药为核心进行加减变化,从而产生出一批相关方剂。如四君子汤加陈皮、半夏成为六君子汤,再加木香、砂仁又组成香砂六君子汤,四君子汤加四物汤又构成了八珍汤等等,在这里四君子汤就是这一系列方剂中的基本方。因此,最佳方案的筛选可以利用“基本方”现象,从高质量方案群中获得其基本方,以此捉住某病证的中医治疗核心,发现适合大多数情况的基础方案。为此,本研究根据中医方剂数据结构特点,利用关联分析相关理论,建立了方剂树形分析算法,以建立中医方剂基本方的数学模型。3.1数学模型设变量a,将数据库中各方剂(m)和涉及的药物(n)进行编码,如方剂中包含某药物则a_(m,n)取1,不包含则a_(m,n)取0,以此对所有方剂及药物进行初次编码,组成n×m的二维矩阵A。3.2方剂树形算法基本规则规则一:方剂树由下至上天生|教育论文网|。所有方剂都包含的中药为根节点,根节点不一定存在。规则二:如没有根节点,那么以出现频次最高的中药为主节点。包含主节点的方剂居于主干,形成主干集合;不包含主节点的方剂居于枝干,形成枝干集合。规则三:主干集合和枝干集合分别按规则循环计算,如集合中没有重复中药,则节点终止产生。规则四:如某几个中药出现频次一样多,则选取能够发出最多节点的中药为节点,即相似程度最高的节点。规则五:如某方剂介入下级节点天生|教育论文网|而不能介入上级节点天生|教育论文网|,则从所在集合中分离,并在下级节点之上、上级节点之下形成叶。3.2.3方剂树的图形性质性质一:中药出现频次与所在层级成反比,即药物的出现频率越多,其节点的层级越低。性质二:层级以及方剂树叶数与此枝干基本方的可信性呈正相关,某节点以上所有叶方剂的相似系数与该节点下基本方可行性呈正相关。性质三:树形图可以从主干按一定支持度和吻合度截取相应的基本方。4.病毒性心肌炎中医治疗文献评价及利用示范检索1994年～2003年中国中医药数据库检索系统主题词“心肌炎”,除外感染性、风湿性等非病毒性心肌炎文献及针灸、推拿、护理、药理等类文献,最后共纳入971篇。按照病、证、方、药模式从文献中抽取治疗方案数据,获得数据1155条方案。依据中医治疗文献等级对纳入的方案进行证据等级划分,获得各类证据结果如下:对文献中较多的10个证候,应用方剂树形分析算法进行分析,对获得的计算结果总结如下。基本方推荐方5.总结与创新性本研究是国家科技部“十一五”支撑课题的子课题“基于临床文献数据独立评价中医临床效应的方法研究”的一部分,主要研究如何基于临床文献数据对中医药治疗方案进行评价,为此本研究建立了中医治疗文献证据等级体系及方剂树形分析算法,并以此为基础,形成一套可操纵的中医治疗文献分级方法,并以此为基础搭建了中医临床辅助决策平台,最后以病毒性心肌炎的中医药治疗文献为例进行了示范性研究。本研究的创新点如下:提出符合中医实际并满足循证医学理论的中医治疗文献证据等级体系;提出针对中医方剂数据的分析工具——方剂树形分析算法。6.结语中医临床方案的评价是在中医界广泛引起留意但尚未深入开展的研究领域,本研究在此做了探索性的系统研究,冀望于对后来研究有所裨益。由于时间限制,本研究仍有部分未能在博士期间完成,如评价标准的论证、软件的开发、数学计算的优化、平台的实用性论证、大规模的数据采集等,有待于今后继续深入研究。随着中医药临床信息量的不断增多,进一步研究适合该领域的数据挖掘方法,提高中医药数据的利用效率,促使传统的信息服务向知识服务模式转变,使知识服务更多地为临床与科研决策提供参考,必将使中医药信息学在中医药发展中发挥更大的作用。【关键词】：中医文献评价证据等级临床知识服务数据挖掘方剂配伍
【论文提纲】：中文摘要6-16英文摘要16-24英文缩略语24-26第1章引言:问题与挑战26-321.1信息时代背景下的中医药发展26-271.2中医药知识服务与循证医学27-281.3建立符合中医实际的证据等级体系28-291.4本研究拟解决的问题29-32第2章临床证据等级体系与中医药32-442.1临床证据等级体系的内涵322.2临床证据等级体系的历史演化32-352.3对中医药的启示35-362.4各类研究证据在中医治疗方案评价中的价值36-402.5现行证据等级体系与中医治疗方案评价40-44第3章中医治疗文献证据等级体系44-563.1中医治疗的特点44-453.2中医治疗文献评价的特殊性45-543.4中医治疗文献证据等级划分原则及方法#4l543.5中医治疗文献等级体系的特色与创新54-56第4章方剂"基本方"理论及树形分析算法原理56-724.1"基本方"的理论基础56-574.2"基本方"在方剂治疗方案评价中的意义57-584.3"方剂树形分析算法"与基本方58-594.4"方剂树形分析算法"的过程与规则59-634.5方剂树形结构图天生|教育论文网|实例63-644.6方剂树的图形性质与作用64-664.7方剂树形分析算法的性能及对比分析66-704.8方剂树形分析算法的特色与创新70-72第5章中医方剂数据综合利用方法72-845.1获得临床文献并建立数据库72-775.2文献筛选77-785.3质量方案筛选785.4治疗方案抽取78-815.5方案按病证归类81-825.6树状结构图及基本方分析825.7层级及相似性分析82-835.8分析并提出推荐方案83-84第6章中医临床辅助决策平台的开发设计84-1006.1平台设计目的和基本功能84-856.2中医临床辅助决策平台的开发85-896.3平台界面展示89-986.4中因临床辅助决策平台的功能及特色98-100第7章病毒性心肌炎中医治疗文献评价及利用示范100-1507.1获得证据100-1017.2评价证据1017.3利用证据101-1507.3.1Ⅰ证据的数据分析101-1127.3.2全部Ⅰ级证据的数据分析112-1477.3.2.1外感风热113-1197.3.2.2火热证候119-1227.3.2.3气滞血瘀证候122-1267.3.2.4湿热证候126-1287.3.2.5痰热证候128-1317.3.2.6痰湿证候131-1347.3.2.7血虚证候134-1387.3.2.8阳虚证候138-1447.3.2.9阴虚内热证候144-1477.3.3小结147-150第8章总结150-152参考文献152-154博士期间发表的相关文章154-174(一)中医临床文献质量评价研究现状及方法分析154-162(二)方剂"基本方"现象及应用数据挖掘技术研究探讨162-167(三)方剂"基本方"理论及"方剂树形分析工具"的开发设计167-174致谢174-176个人简介176-177